Rekonštrukcia prsníka u MUDr. Valentovej-Strenáčikovej
Strata alebo deformácia prsníka pri liečbe zhubného nádoru ženu postihuje v dvoch rovinách. Okrem obáv z ďalšieho osudu, liečby a zdravotného stavu, trápia väčšinu žien obavy z toho, ako ich život strata tak dominantného symbolu ženskosti zmení.
Dôkazom toho je aj to, že v ordinácii pri prvej informácii o charaktere ochorenia a navrhovanom spôsobe liečby veľké percento žien reaguje ďaleko ústretovejšie, keď sa spolu s informáciou o nutnosti odstránenia prsníka, dozvedia aj o možnosti rekonštrukcie prsníka.
Starostlivosť o ženy so zhubným nádorom prsníka je medziodborová, podieľajú sa na nej mamológ, chirurg, onkológ, rádiodiagnostik, patológ, gynekológ a v neposlednej rade aj psychológ. Rekonštrukcia prsníka spadá do sféry plastickej chirurgie. Rozhodnutie o tom, či výkon vykonať a kedy, však závisí na onkológovi, psychológovi a niekedy aj genetikovi.
Metódy liečby nádoru prsníka
Možnosti rekonštrukcie prsníka závisia na rozsahu chirurgicky odstráneného tkaniva:
Vhodná kandidátka
Pacientka po odstránení prsníka nemusí podstupovať rekonštrukciu. V tomto prípade nosí v podprsenke takzvanú epitézu (ide o imitáciu prsníka, ktorá sa vyrába na mieru). Epitéza nie je pevne pripevnená k telu. Žena sa sama rozhoduje, či rekonštrukciu podstúpi. Je dôležité, aby pacientka bola psychicky stabilná vo svojich rozhodnutiach. Mala by reálne zhodnotiť možnosti, ktoré jej plastická chirurgia ponúka. Dôležité je, aby si uvedomila, že novovytvorený prsník nemôže nikdy úplne nahradiť prsník prirodzený. Tiež treba nevyhnutne počítať s jazvami, a to veľakrát aj v miestach mimo oblasti prsníka, napríklad v oblasti chrbta alebo brucha.
Zo zdravotného hľadiska by žena nemala trpieť chorobami ako je cukrovka, cievne ochorenia, choroby srdca. Ďalšie zo zdravotných rizík, ktoré by mohli ohroziť výsledok rekonštrukcie, je obezita pacientky. Fajčenie môže tiež skomplikovať rekonštrukciu, a preto bude žene odporúčané prestať, čo je viac než žiaduce aj kvôli onkologickému ochoreniu. Ak psychický a zdravotný stav pacientke dovolí podstúpiť rekonštrukciu, mala by mať vyjadrenia od onkológa a rádiológa o ukončení liečby rakoviny.
Okamžitá rekonštrukcia prsníka
Jednou z možných variant je takzvaná okamžitá rekonštrukcia prsníka. To je prípad, kedy počas jednej anestézie lekár odstráni nádor s časťou, alebo s celým prsníkom a okamžite vzniknutý defekt doplní. Najčastejšie sa tento postup používa pri takzvaných profylaktických operáciách. To sú výkony, pri ktorých sa odstraňuje potenciálne nebezpečné tkanivo. V týchto prípadoch sa na prsníkoch vykonáva najčastejšie subkutánna mastektómia. Pri nej sa odstráni iba mliečna žľaza so zachovaním kože a dvorca s bradavkou. Rekonštrukcia prsníka sa potom vykonáva najčastejšie s využitím silikónových implantátov. Okamžitú rekonštrukciu môžeme tiež s výhodou využiť pri mastektómii, ktorá šetrí kožu. Žena je v týchto prípadoch ušetrená psychického stresu zo straty prsníka.
Odložená rekonštrukcia prsníka
Ďalšia možnosť je takzvaná odložená rekonštrukcia prsníka. Jedná sa o proces, kedy sa rekonštrukčný výkon vykonáva po ukončení všetkých vyšetrení zameraných na zistenie štádia a charakteru nádoru v prsníku, teda rádovo týždňov až mesiacov. Ide o prípady, kedy nie je potrebný chirurgický výkon doplňovať onkologickou liečbou a vykonáva sa zriedkavo.
Najčastejšie prebieha rekonštrukcia prsníka po ukončení onkologickej liečby a negatívnych vyśledkoch vyšetrení zameraných na prípadne sekundárne šírenie nádoru. Prebieha obvykle po viacej než jednom roku od primárneho výkonu.
Rekonštrukcia prsníka sa vykonáva v niekoľkých etapách. Najskôr sa nahradí koža a prsné tkanivo a prsníky sa upravia tak, aby boli symetrické. V druhej etape sa vymodeluje prsný dvorec, v tretej časti sa zaoberáme rekonštrukciou bradavky. Cieľom je vytvoriť prirodzené a symetrické poprsie. Principiálne máme tri možnosti rekonštrukcie prsníka. Vždy ide o získanie objemu tkaniva v mieste chýbajúceho prsníka:
Thorakodorzálny lalok
Pri tejto metóde využívame svalové laloky z okolia aj zo vzdialenejších miest. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii a trvá podľa použitého laloku približne 2 - 6 hodín. Najčastejšie využívaným je takzvaný TRAM lalok (transverse rectus abdominis musculocutaneous flap - lalok z priečneho brušného svalu). Ide o tkanivo, ktoré je získané z podbrušia ženy. Z väčšej časti obsahuje podkožný tuk krytý kožou. Výsledkom je oblúkovitá jazva v podbruší, rovnaká ako pri kozmetických abdominoplastikách.
Toto tkanivo je možné presunúť do oblasti chýbajúceho prsníka niekoľkými spôsobmi:
Pri tomto výkone sa používa jeden zo svalov, ktoré tvoria brušnú stenu. Je to najstaršia metóda používaná pri rekonštrukcii. Prináša so sebou nevyhnutnosť vyriešiť vzniknutý defekt v brušnej stene, aby nedošlo k vytvoreniu hernie. Preto je táto oblasť často prekrytá sieťkou, rovnako ako pri riešení väčších hernií.
Tento výkon je možné vykonať na všetkých pracoviskách plastickej chirurgie, kde sa rekonštrukcie pŕs vykonávajú. Hlavná nevýhoda tejto metódy spočíva v oddelení 60 - 100 % priameho brušného svalu na jednej a v horšom prípade na oboch stranách, čo spôsobuje veľké oslabenie brušnej steny.
Pri spôsobe voľný TRAM je možné tkanivo celkom oddeliť od ciev a presunúť ho do potrebnej oblasti. Potom je nevyhnutné v prijímacej oblasti napojiť cievy laloka opäť na krvný obeh.
V tomto prípade sa zošitie ciev vykonáva pod mikroskopom, preto je možné podobnú rekonštrukciu uskutočniť iba na pracoviskách plastickej chirurgie, kde sa vykonávajú mikrochirurgické výkony. Výhodou tejto rekonštrukcie prsníka je, že vzniká buď iba neveľký defekt brušnej steny, alebo pri použití takzvaného DIEP laloku (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap - perforovaný lalok na cievnom zväzku) nevzniká funkčný defekt vôbec. Nakoľko sú dnes už mikrochirurgické techniky na vysokej úrovni, voľný TRAM lalok je preto lepšie cievne zásobený ako stopkový lalok. Mikrochirurgická operácia je časovo náročná, a preto ak sa rozhodujeme o metóde pre obojstrannú rekonštrukciu, volíme radšej inú metódu. Taktiež pooperačná starostlivosť je náročnejšia než pri TRAM na stopke. Nevýhodou je teda spravidla dlhšia doba operácie a náročnejšia pooperačná starostlivosť.
Druhá oblasť, ktorá sa s veľkými výhodami využíva na nahradenie prsného tkaniva je časť širokého svalu chrbtového, ktorá sa spolu s kožným ostrovčekom preloží na prednú stranu hrudníka. Výhodou je jednoznačne prenesenie tkaniva bez prerušenia mikrocirkulácie. Tkanivo širokého svalu chrbtového sa hodí na vytvorenie malého prsníka. Na prenesenie potrebného objemu tkaniva je možné využiť aj ďalšie oblasti, ale tie sú už využívané podstatne menej. Sú to hlavne zadkové svaly - napínač širokej fascie.
Pacientka po rekonštrukcii prsníka na MB Clinic
Pri veľmi malých prsiach je možné vykonať rekonštrukciu prsníka priamo vložením implantátu do oblasti. Táto technika sa používa pri subkutánnych, kožu šetriacich alebo prsné tkanivo šetriacich výkonoch.
Pri väčších prsiach je možné do rekonštruovaného miesta vložiť zvláštny druh implantátu, takzvaný expander, ktorý si môžete predstaviť ako silikónový vak s plniacim ventilom. V pooperačnom období sa postupne cez kožu plní injekčnou striekačkou do požadovanej veľkosti (o cca 200 ml viac, ako je plánovaný implantát). Plnenie prebieha v rozmedzí jedného až dvoch týždňov a pri jednom plnení indikujeme do expandera cca 50 - 100 ml gélu alebo fyziologického roztoku. Celková doba, ktorá je potrebná na naplnenie expandera, je okolo päť až šesť týždňov. Počas tohto obdobia dochádza k „naťahovaniu“ kože nad expanderom. Tak dosiahneme dostatok tkaniva, ktorým môžeme následne prekryť implantát potrebnej veľkosti. V období jedného až piatich mesiacov po dosiahnutí finálneho naplnenia expandera, nahradíme expander silikónovým implantátom, alebo ponecháme existujúci naplnený implantát, ktorý je braný ako trvalé riešenie.
Poslednou možnosťou je v tejto skupine rekonštrukcia pri využití takzvaného Beckerovho implantátu. V svojej podstate sa jedná o implantát, ktorý má dve komory. V jednej je náplň silikónová a druhá sa do celkovej potrebnej veľkosti doplní fyziologickým roztokom. Dá sa v tomto prípade tiež hovoriť o expander - implantáte.
Pri tomto postupe sa nadbytok kožného krytu, ktorý je potrebný k prekrytiu vloženého implantátu, získava presunom kože z blízkeho okolia. Najčastejšie sa používa takzvaný thorakodorzálny lalok, kedy do oblasti novovznikajúceho prsníka presúvame kožný klin z oblasti priľahlého boku.
Ďalší, kratšiu dobu používaný postup, je presun kože z priľahlej oblasti brucha, takzvaný brušný lalok. Táto metóda má výhodu v tom, že počas operácie nevzniká vlastne žiadna nová jazva, pretože výkon prebieha z jazvy po ablácii prsníka. Operuje sa v celkovej anestézii a celá operácia trvá 2 - 5 hodín.
Rekonštrukcia pri liečbe šetriacej prsné tkanivo
Táto metóda sa dnes využíva stále častejšie. Je to princíp, ktorý sa používa v takzvanej profylaktickej mastektómii, týmto termínom sa označuje odstránenie prsného tkaniva u žien, ktoré majú v rodinnej anamnéze karcinóm prsníka a je u nich nejasný nález na mamografii (röntgenové vyšetrenie pŕs). Rekonštrukčné techniky, ktoré po nej nasledujú využívajú klasické mastopexie (modelácia prsníka). Väčšinou je nevyhnutná obojstranná operácia pŕs, aby sme docielili symetriu. Viacej sa o týchto zákrokoch dozviete pri zákroku modelácia prsníkov (Breast-lift, Mastopexie).
Pacientka po rekonštrukcii dvorca na MB Clinic
V dnešnej rekonštrukčnej chirurgii sa zaoberáme tvorbou symetrických a farebne identických bradaviek. Erektilnú funkciu zatiaľ nahradiť nedokážeme, ale aj tak vydarená operácia pomáha ženám znovu nadobudnúť sebavedomie.
Náhradu bradavkového komplexu môžeme vykonať nechirurgickou metódou (tetovanie a protetika) alebo chirurgicky. Často môžeme tetovanie kombinovať s chirurgickým riešením, kedy je pacientkam upravená farba transplantovaného tkaniva. Tetovanie môžeme využiť aj bez rekonštrukcie, ale bradavkový komplex je potom celkom neprirodzený. Pigment je veľmi stabilný, ale niekedy môže stmavnúť, alebo inak zmeniť odtieň. Kvôli zmenám zafarbenia sa musí tetovanie opakovať. Protetické náhrady sa dnes už veľmi nepoužívajú.
Chirurgická rekonštrukcia prsného dvorca, pri ktorej sa používajú kožné štepy z druhého dvorca alebo kožné štepy z vnútornej strany stehien. Je možné využiť kožný štep z akéhokoľvek miesta, napríklad z jazvy po mastektómii, ale v tomto prípade sa nevyhneme jeho dofarbeniu pomocou tetovania.
Rekonštrukcia bradavky je náročnejšia úloha. Chirurg musí vymodelovať priestorovo symetrickú a farebne totožnú bradavku. Záverečná fáza rekonštrukcie sa vykonáva približne za tri mesiace po rekonštrukcii prsného tkaniva. Je dôležité, aby tkanivo prsníka bolo zahojené a tvarovo stabilné. Ak je rekonštrukcia bradavkového komplexu iba jednostranná, snaží sa chirurg o symetrickú rekonštrukciu. Ak rekonštrukciu vykonáva obojstranne, volí chirurg tvar, veľkosť a umiestnenie prsných dvorcov podľa noriem. Dvorec je vzdialený od stredu hrudníka cca 10 - 12 cm a od krčnej jamky cca 20 - 22 cm. Priemerná veľkosť dvorca je 40 x 40 mm.
Najlepšiu štrukturálnu a farebnú súhru dosiahneme, ak použijeme kožný štep z kontralaterálnej bradavky. Podmienkou tohto riešenia je dostatočne veľká kontralaterálna bradavka. V priemere by nemala byť menšia ako 5 cm. Existuje niekoľko možností ako viesť línie rezu. Najčastejší je takzvaný prstencový transplantát, pri tejto rekonštrukcii sa vyreže sústredná kružnica zo zdravej strany. Vnútorná časť kružnice sa prenesie na opačnú stranu. Existuje možnosť použitia špirálovitého transplantátu, ale od tejto metódy sa pomaly ustupuje kvôli neestetickým špirálovitým jazvám.
Kožný štep z oblasti triesel, vnútornej strany stehien a kože z oblasti pyskov ohanbia sa farebne ešte upraví po transplantácii kože, a tak nie je výnimkou úprava kontralaterálna, alebo transplantovanej bradavky pomocou tetovania.
Ďalšou metódou je použitie takzvaného AloDerm, čo je náhrada kože, alebo sa k formovaniu bradavky vkladá chrupavka do podkožia. Táto operácia je veľmi tvorivá, ale často sa stretávame s nie príliš vydarenými výsledkami a preto klientky musia podstúpiť reoperáciu, ktorá potom prináša uspokojivý efekt.
Rekonštrukcia bradavky
Operácia sa dá vykonať v lokálnej anestézii. Existujú dva spôsoby ako bradavku rekonštruovať:
Rekonštrukcia pomocou štepu z kontralaterálnej strany
Pri použití štepu z kontralaterálnej strany musí byť darcovská bradavka dostatočne veľká. Plastický chirurg vyreže dostatočne veľký klin (klinovitá rekonštrukcia bradavky) tak, aby obe výsledné bradavky boli symetrické. Podobný efekt dosiahneme amputáciou vrchu bradavky. Ten potom transplantujeme na kontralaterálnu stranu.
Rekonštrukcia pomocou miestnych kožných lalokov
Pri tejto metóde využívame mnoho spôsobov, ktorými môžeme vytvoriť bradavku, napríklad hviezdicový lalok, lalok v tvare písmena U, S lalok, CV lalok, skate lalok, centrálny lalok.
Starostlivosť o pacientky s rekonštruovaným prsníkom je dlhodobá a minimálne sledovanie ošetrenej pacientky je doživotné. Napriek tomu rekonštrukcia prsníka prináša pacientkam zvýšenie sebavedomia a podľa ich rozprávania im výrazne skvalitnila nie len súkromný, ale veľmi často aj profesný život.
Pooperačná starostlivosť a rekonvalescencia
Ak pacientka podstúpila náhradu autologného tkaniva alebo kombináciu autologného a syntetického materiálu, je nevyhnutné, aby strávila jeden až tri týždne v nemocnici. Po dvoch až štyroch týždňoch sa môže vrátiť do bežného denného režimu a začať s rehabilitáciou. Telesná námaha a cvičenie sa odporúča po troch mesiacoch, záleží na rýchlosti hojenia. Oblasť rekonštruovanej bradavky je veľmi náchylná na pooperačné infekcie. Preto celú oblasť kryjeme antibiotickými masťami a chránime ju klasickým klobúčikom, ktorý pomáha pri kojení alebo špeciálnym krytom, ktorý odporučí doktor na klinike. Nie len v pooperačnom období, ale aj počas zbytku života, by pacientka mala dbať na správnu životosprávu a nemala by fajčiť. Hlavným dôvodom prečo sa pacientkam neodporúča fajčiť je zhoršené prekrvenie tkaniva u fajčiarov a tým pádom aj častejšie odumieranie transplantátov, ktoré sú na prívod krvi veľmi citlivé.
Trvanlivosť tetovania nie je veľmi dlhodobá, ale dvorec sa dá znovu dofarbiť. Výsledný efekt rekonštrukcie dvorco - bradavkového komplexu je veľmi individuálny a záleží na životospráve, pohyboch tkanív pri hojení a zmenách hojacej sa jazvy. Ak je pacientka spokojná s rekonštrukciou a dodržiava zdravú životosprávu, predchádza tak komplikáciám a efekt je trvalý.
Riziká a komplikácie
Nakoľko rekonštrukciu podstupujú ženy po ablácii prsníka kvôli karcinómu, plastickí chirurgovia, onkológovia a gynekológovia sa boja opätovného prepuknutia tohto ochorenia. Pacientky sa nemusia obávať, nakoľko rekonštrukcia nebráni screeningovým kontrolám a rovnako nie je dokázaná častejšia recidíva karcinómu po takomto výkone.
Lekári sa tiež obávajú zhoršeného prekrvenia tkaniva a následnej nekrózy. Ako každá operácia a zásah do tela, aj táto operácia je sprevádzaná infekčnými a krvácavými komplikáciami.
Pri použití kombinácie vlastného tkaniva a implantátu je malé riziko preniknutie implantátu medzi svalové snopce. Veľmi vzácna komplikácia je takzvaná kapsulárna kontraktúra. Ide o situáciu, kedy sa rekonštruovaný prsník hojí, ale počas tohto hojenia dochádza k tvrdnutiu a vzniku tuhého väzivového púzdra okolo implantátu. Nežiaduce sú tiež tvarové zmeny a posuny implantátov.
Boháč, M. (2017). Rekonštrukcia prsníka. Univerzita Komenského, BA. Dostupné na: https://www.fmed.uniba.sk/file... [Dátum: 23.11. 2021]
Cleveland Clinic. (2021). Breast Reconstruction [online]. Dostupné na: https://my.clevelandclinic.org... [Dátum: 2. 8. 2022]