MUDr. Zeleňák o zmenšení a modelácii prsníkov: „Dôvera musí byť na oboch stranách už na úvodnej konzultácii“

Operácie na úpravu poprsia patria medzi ženskými pacientkami jednoznačne medzi populárnejšie výkony v plastickej chirurgii. Aj keď mnoho žien podstupuje augmentáciu prsníkov s cieľom získať ženskejšie krivky, niektorým ženám bolo “nadelené” viac a príliš veľké prsia im môžu spôsobovať zdravotné problémy, ako je napríklad bolesť krku a chrbta, problémy s dýchaním alebo podráždená pokožka a vyrážka v danej oblasti. Priveľké poprsie môže mať za následok aj nízke sebavedomie či nemožnosť nakupovať v bežných obchodoch. Operácia na zmenšenie prsníkov (redukčná mammaplastika) a modelácia (mastopexia) prsníkov sú chirurgické výkony, ktoré dokážu s týmto problémom pomôcť. O týchto výkonoch nám dnes porozpráva MUDr. Ján Zeleňák, plastický chirurg pôsobiaci v Banskej Bystrici.

S kým máme dnes tú česť hovoriť?

Som rád, že mám tú česť osloviť naše čitateľky, hlavne tie, ktoré nad týmto zákrokom uvažujú a nie sú ešte rozhodnuté, a samozrejme aj tie, ktoré už takýto zákrok absolvovali, ale po určitej dobe sa čas a gravitácia opäť podpísali na poklese prsníkov. Pracujem ako plastický chirurg na neštátnej klinike v Banskej Bystrici Aesthetica u MUDr. Dušana Červeňa.

Mohli by ste nám povedať o Vašej pozícii na klinike, ako aj niektoré dôležité fakty o Vašej profesionálnej kariére?

Po ukončení štúdia na Lekárskej fakulte UPJŠ v Košiciach som 8 rokov pracoval na oddelení chirurgie a traumatológie vo Vranove nad Topľou, kde som sa stretával s veľkou škálou rôznych ochorení a poranení. V roku 2013 som úspešne absolvoval atestačnú skúšku v odbore chirurgia. Od roku 2014 som nastúpil na Oddelenie plastickej chirurgie v Univerzitnej nemocnici v Martine. Po druhej atestácii v odbore Plastická chirurgia od roku 2021 pôsobím na klinike Aesthetica MUDr. Červeňa v Banskej Bystrici, kde sa venujem výlučnej estetickej plastickej chirurgii.

V plastickej chirurgii patrí u žien augmentácia prsníkov jednoznačne k najpopulárnejším zákrokom. Niektoré ženy však trpia skôr opačným problémom - hypertrofiou, ku ktorej sa často pridruží aj ptóza. Mohli by ste nám priblížiť, o čo vlastne ide?

Ako ste uviedli, augmentácia stále patrí k najpopulárnejším zákrokom v estetickej plastickej chirurgii, ale v posledných rokoch na klinike zaznamenávame stále väčší počet redukčných a modelačných zákrokov na prsníkoch a to takmer vo všetkých vekových kategóriách. Prsník, ako hormonálne aktívny orgán, prekonáva zmeny veľkosti a tvaru takmer v celom priebehu života ženy. Avšak k najvýraznejším dochádza v čase dospievania, počas alebo aj po tehotenstve a laktácii, a samozrejme po menopauze. Samotný prsník pozostáva z tukového a žľazového tkaniva, ktoré je u každej ženy zastúpené v rôznom pomere. Ak sa jedná o hypertrofiu – nadmerne veľké prsia, tá môže byť buď s prevahou tukovej zložky, kde vlastné žľazové tkanivo je sústredené v okolí dvorca a bradavky, zvyšok je tvorený tukom, v ktorom prebiehajú nekonštantné pruhy väzovitého tkaniva, alebo s prevahou žľazovitého tkaniva, kde je tukovej zložky menej, avšak prsia sú na pohmat tuhšie, ťažšie a mnohokrát bolestivé. V takomto prípade je posunlivosť komplexu dvorec-bradavka horšia, čo ovplyvňuje jeho presun do vyššej polohy, a tým pádom aj výber vhodnej operačnej techniky. Ak prsia dosahujú až gigantické rozmery, hovoríme o tzv. gigantomastii a v prípade redukcie sa odstraňuje až niekoľko kíl tkaniva.

V prípade ptózy – poklesu, ide o stav, kedy kombináciou úbytku prsníkového tkaniva v kombinácii so stratou elasticity kože, ktorá v procese starnutia stráca obsah vody, kolagénu a elastínu, dochádza k zmene tvaru a veľkosti prsníkov (dvorec a bradavka sa dostáva do nevyhovujúcej polohy smerom nadol), čím prsia pôsobia vyprázdnene až ochabnuto. K ptóze prispieva taktiež oslabenie tzv. Cooperových väzov, čím sa horný pól (dekolt) stáva plochším.

Aké možnosti majú ženy s týmto problémom v oblasti plastickej chirurgie?

V prípade ptózy ide o zákrok mastopexiu – modeláciu, ktorou sa rieši najmä úprava tvaru poklesnutých prsníkov, a to tým, že dvorec s bradavkou sa dostáva do vyššej polohy a odstraňuje sa časť nadbytočnej kože. V prípade hypertrofie sa k horeuvedenej procedúre pridáva ešte odstránenie časti samotného prsníkového tkaniva. V prípade asymetrie obidvoma zákrokmi vieme docieliť väčšiu symetriu prsníkov.

Môžu redukciu s modeláciou prsníkov podstúpiť všetky ženy, ktoré majú veľké alebo poklesnuté prsia, či existujú nejaké kontraindikácie?

Áno, zákrok nemá absolútne kontraindikácie, okrem závažných systémových ochorení, ktoré by pacientku ohrozovali priamo na zdraví alebo živote, malignít, ťažkých trombofilných stavov a alergií, niektorých závislostí a samozrejme by sa mal vykonať v období ustálenej telesnej hmotnosti. Taktiež vekovo nie je zákrok zásadne limitovaný, občas operujeme aj pacientky pred dovŕšením 18-teho roku života, samozrejme po dôslednom poučení a so súhlasom zákonného zástupcu.

Ako je to s mastopexiou/redukčnou mammaplastikou a tehotenstvom, prípadne dojčením? Môže táto operácia nejako ovplyvniť neskoršie tehotenstvo/dojčenie, a naopak, môže následné tehotenstvo/dojčenie ovplyvniť výsledky operácie?

Ako som spomenul vyššie, tieto zákroky je lepšie vykonať v období ustálenej telesnej hmotnosti. Samozrejme aj hormonálne zmeny, ktoré sprevádzajú tehotenstvo a dojčenie majú vplyv na prsníky a u každej ženy sa prejavia v inom rozsahu. Taktiež v istom percente môže dôjsť k ovplyvneniu prípadnej laktácie v neskoršom období, čo závisí od anatomických pomerov a zvolenej operačnej techniky. Mám pacientky, ktoré sa pre výraznú hypertrofiu a ťažkosti s tým spojené rozhodli pre zákrok ešte pred plánovaným tehotenstvom, odhliadnuc od možnej neschopnosti dojčiť v budúcnosti, a po zákroku dojčili bez akýchkoľvek problémov. Ale najviac pacientiek navštívi našu kliniku po plánovaných tehotenstvách a v menopauze.

Čo samotnej operácii predchádza?

Operačnému zákroku ako každému inému predchádza dôsledná konzultácia, kde sa viac zameriavame na zmeny, ktoré podstúpili prsníky v predchádzajúcom období života ženy. Pýtame sa na počet tehotenstiev, laktácií, ako vyzerali prsia pred tehotenstvom, aký vplyv mala laktácia a ako sa zmenili prsia po nej. V anamnéze sú dôležité údaje o ochoreniach prsníkov, prípadný výskyt rakoviny, a to nielen u danej pacientky, ale aj v rodine a samozrejme pred samotným zákrokom je nevyhnutné ultrasonografické vyšetrenie alebo mammografia. Niekedy je konzultácií aj viac, ak je väčší odstup medzi prvotnou konzultáciou a plánovanou operáciou. Po odobratí anamnézy prichádza na rad fyzikálne vyšetrenie prsníkov a to aspexiou – pohľadom a palpáciou – prehmataním, kde si všímame pomer zastúpených zložiek prsníkov tuk/žľaza, prípadne hmatné útvary, kvalitu kože, anatomické pomery, a to najmä polohu dvorca s bradavkou a lokalizáciu podprsníkovej ryhy, výskyt prípadne akcesórnej žľazy alebo len bradavky a samozrejme vyšetrenie by malo zahŕňať aj prehmatanie pazúch, kde si všímame prípadne zväčšené lymfatické uzliny. Na základe týchto informácii sa rozhodujem pre konkrétnu operačnú techniku, ktorú pacientke navrhnem.

Ako sa môže klientka na operáciu pripraviť?

Zákrok nevyžaduje špeciálnu predoperačnú prípravu. V prípade pridružených interných ochorení a v rámci predanestetického vyšetrenia má pacientka odporučené lieky, ktoré má užiť a niekedy aj vysadiť pred zákrokom. V prípade fajčenia je odporúčané prestať minimálne 6 týždňov pred zákrokom kvôli mikrocirkulácii, ktorá je vtedy najviac ohrozená a vzhľadom na fakt, že mnoho techník sa spolieha práve na sieť drobných kapilár pod kožou, ktoré určitú dobu vyživujú dvorec s bradavkou bezprostredne po zákroku. Dostatočný pitný režim, pohyb a počas zákroku pančuchy s graduovaným tlakom sú prevenciou tromboembolickej choroby.

Ako operácia prebieha (anestézia, doba trvania, priebeh operácie)?

Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii, trvá v priemere od dvoch do troch hodín. Na izbe pacientky si zopakujeme celý postup a markerom naplánujeme hlavné línie budúcich rezov a samozrejme budúcu polohu dvorca s bradavkou. Po podaní liekov pred operáciou (tzv. premedikácii), je pacientka prevezená na operačnú sálu, kde po uvedení do celkovej anestézie nasleduje príprava operačného poľa, a to jeho dezinfekcia a zarúškovanie, kedy sa už pracuje v sterilnom prostredí.

Aké techniky môže operatér zvoliť a ako výber techniky ovplyvňuje výslednú jazvu?

V súčasnosti existuje množstvo techník kombinujúcich spôsob výživy dvorca a bradavky, rozsahu uvoľnenia a následnej fixácie zostávajúceho prsníkového tkaniva, taktiež rezov a tým aj výsledných jaziev, ktoré môžu byť okolo dvorca, zvisle od dvorca k podprsníkovej ryhe, v samotnej podprsníkovej ryhe a samozrejme rôznych ich kombinácií. V priebehu vývoja operačných techník sa ich autori snažili minimalizovať rozsah jaziev, zabezpečiť čo najlepšiu výživu dvorca a bradavky, čo možno najviac predĺžiť dobrý pooperačný stav, ale ako to v živote chodí, niekedy je jeden benefit na úkor iného a neexistuje najlepšia, univerzálna operačná technika a ani postup. Plastický chirurg by mal ovládať niekoľko základných operačných techník, s ktorými je najviac stotožnený, má najviac dobrých skúseností a výsledkov a samozrejme ich výber musí byť na mieru šitý pre tú ktorú pacientku. Podobne ako v chirurgii pri operácii slabinovej prietrže existuje 15 – 20 modifikácii, chirurg aktívne využíva napríklad 5 a z tých vyberie tú, ktorá sa najviac hodí konkrétnemu pacientovi.

Ktorú techniku najčastejšie volíte Vy osobne a prečo?

Pri modelácii ako aj pri redukcii najčastejšie využívam posun dvorca s bradavkou do vyššej polohy na tzv. „hornej stopke.“ To znamená, že komplex dvorec a bradavka je vyživovaný sieťou drobných kapilár v podkoží napojenou na horný pól prsníka, a k redukcii kože alebo v prípade potreby aj prsníkového tkaniva dochádza v oblasti dolného pólu prsníka, čím po fixácii a zašití dosiahneme plnší dekolt a prevenciu „bottoming out“ deformity, čo je postupný presun tkaniva do dolného pólu s jeho vyklenutím smerom nadol. Táto technika sa nedá použiť univerzálne u každej pacientky, v prípade potreby je výživa zaistená na tzv. „dolnej stopke“, prípadne z centrálnej časti prsníka alebo ich rôznych modifikácií. Najčastejšie sa nevyhneme jazvičkám okolo dvorca a tvaru obráteného T, ak je modelácia alebo redukcia menšieho rozsahu, zostáva jazva len okolo dvorca alebo okolo dvorca a vertikálne od neho – tvar lízanky.

Čo môžu klientky očakávať po operácii?

Pacientka sa budí na operačnej sále, v ranách sú vložené kapilárne drény a je umiestnená na pooperačnú izbu, kde je zaistený monitoring vitálnych funkcií a je sledovaná naším personálom. Dostáva lieky od bolesti, v deň operácie do venóznej linky, prípadne aj ďalšie lieky na prevenciu trombembolickej choroby, infekcie a pod. Nasledujúci deň je po rannej vizite, odstránení drénov a preväze prepustená do domácej starostlivosti. Čo sa týka pooperačného režimu, okrem obmedzenia náročnejších fyzických činností, športu a námahy, nemusí dodržiavať obzvlášť náročné opatrenia, avšak odporúčame spať na chrbte vo vyvýšenej polohe. Čo sa týka práce, vhodný je 2-týždňový kľudový režim v domácom prostredí. Dostatočný príjem tekutín a pohyb je benefitom v rámci prevencie vzniku pooperačnej trombózy. Pacientky intenzitu bolesti veľmi dobre zvládajú, nakoľko samotný zákrok sa vykonáva na povrchových tkanivách a včasná a pravidelná pooperačná analgézia je pre ne veľkým benefitom. Na kontrolu pacientka prichádza na 12. – 14. pooperačný deň, kedy rany skontrolujeme, previažeme a pacientku poučíme o ďalšej pooperačnej starostlivosti. Stehy sa nevyberajú, sú kompletne vstrebateľné.

Čo by mali klientky v pooperačnom období robiť/aké pokyny musia dodržiavať, aby rekonvalescencia prebehla v poriadku?

V prvom rade je to kľudový režim, fyzické šetrenie a správna starostlivosť o pooperačné rany. Pacientky by sa mali vyvarovať namáhavých a dynamických činností, ako aj náročnejších prác v exteriéri a interiéri a samozrejme je potrebné dočasne dať stopku aj športu. Pre zdarné hojenie je dôležité udržiavať rany v suchom a čistom prostredí, nakoľko hojenie predstavuje nesmierne zložitý proces na molekulárnej úrovni vyžadujúci najmä dostatok proteínov, ako aj ostatných stavebných prvkov, k čomu prispieva zdravá životospráva, vyvážená strava a dostatok spánku a vitamínov. Dôležitým faktorom je dostupnosť lekára v prípade akýchkoľvek ťažkostí, pričom na našej klinike sme pacientkam k dispozícii.

Niekedy sa však aj napriek dodržiavaniu pokynov od lekára klientka nevyhne komplikáciám. Aké možné komplikácie môžu nastať po tomto výkone?

V každom prípade vtedy pacientka kontaktuje lekára, ktorý jej poradí, čo v takom prípade robiť. Každá komplikácia ako aj pacientka vyžaduje individuálny prístup.

Samotné komplikácie môžeme rozdeliť na tie, ktoré vznikajú v skorom pooperačnom období a na tie, ktoré sa objavujú s odstupom niekoľkých týždňov, mesiacov až rokov. Niektoré skoré komplikácie s ľahším priebehom, ako napríklad mierny opuch alebo hematóm, nevyžadujú návštevu kliniky a v dnešnej ére a dostupnosti rôznych audio-vizuálnych platforiem na smartfónoch alebo PC ich dokážeme vyriešiť aj na diaľku prostredníctvom online konzultácie alebo zaslanej fotodokumentácie. V prípade závažnejších komplikácií, ako je zápal rany, sekrécia z rany, krvácanie, ischémia a pod., sme našim pacientkam k dispozícii na klinike.

Na aké výsledky sa môžu klientky po úplnom zahojení tešiť a kedy sa dá výsledok považovať za finálny?

Dobrým výsledkom je stav, keď je spokojnosť na oboch stranách. Keďže pracujeme so živým organizmom a každý má individuálne vlastnosti a charakteristiky hojenia, nedá sa jednoznačne vymedziť obdobie finálneho výsledku, pretože aj po zhojení jaziev, čo trvá 18 – 24 mesiacov, dochádza k ďalším zmenám. Vo všeobecnosti však môžeme výsledok ako taký posudzovať po 6 mesiacoch od operácie a v prípade potreby po tejto perióde pristúpiť k možným korekciám, ak sú potrebné. Oproti sochárom a rezbárom máme tú nevýhodu, že výsledok našej práce stále podlieha dynamickým zmenám v priebehu času.

Je niečo, čo by ste chceli odkázať čitateľkám, ktoré nad týmto zákrokom uvažujú, no ešte nespravili to finálne rozhodnutie?

Dnes sú služby plastickej chirurgie oveľa viac dostupnejšie a už vôbec nie sú tabu, ako tomu bolo kedysi. Na trhu je mnoho pracovísk, ktoré sa venujú danej problematike a obrovskú úlohu tu zohráva aj marketing a hlavne internet. Ak sa pacientka rozhodne navštíviť konkrétneho lekára, už pri prvej konzultácii musí byť dôvera na oboch stranách a mala by cítiť záujem lekára vypočuť si, čo ju najviac trápi, čo ju viedlo k rozhodnutiu podstúpiť operačný zákrok a samozrejme aké sú jej očakávania. Lekár musí tomu venovať dostatok času a niekedy to nezostane len pri jednej konzultácii, mal by navrhnúť konkrétny postup, oboznámiť pacientku s možnými rizikami a komplikáciami, ako aj s alternatívnymi možnosťami riešenia daného problému.

Za rozhovor MUDr. Zeleňákovi veľmi pekne ďakujeme!