Jazvy po augmentácii prsníkov | Výhody, nevýhody a riziká jednotlivých operačných postupov pre vloženie prsných implantátov

Dnes sa sústredíme na tému jaziev, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou každej operácie, zväčšenie prsníkov nevynímajúc. O to viac, keďže pri nej používame cudzí materiál, a tak si organizmus vytvára ďalšiu, hoci voľným okom neviditeľnú jazvu. Záverom sa okrajovo zmienim aj o novej komplikácii, ktorá začína stále viac rezonovať v medicínskom svete, ale verejnosti chýbajú relevantné informácie. Reč bude o BIA-ALCL breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma.  

Aké sú výhody, nevýhody a prípadné riziká jednotlivých chirurgických prístupov?

Operačný prístup pri zväčšení prsníkov pomocou prsných implantátov sa riadi viacerými faktormi. Chirurg vyberá optimálny prístup a volí taký chirurgický rez, aby bol v súlade s anatómiou hrudníka pacientky, berúc do úvahy druh a veľkosť implantátu i samotné preferencie pacientky pokiaľ to anatómia jej hrudníka dovolí. Preto je dobré, aby bol chirurg familiárny s viacerými operačnými prístupmi. V tabuľke pre lepšiu názornosť uvádzam všetky dostupné prístupové cesty a ich výhody resp. nevýhody.  

Porovnanie operačných prístupov pri zväčšovaní pŕs implantátmi:

Čo má vplyv na voľbu rezu pri vkladaní prsníkových implantátov a teda aj na umiestnení budúcich jaziev? Môže plastický chirurg v tomto smere vždy vyhovieť prianiam klientky?

Najdôležitejším faktorom v rozhodovaní o uložení jaziev je individuálna anatómia prsníkov spolu s hrudníkom. Existujú rôzne anatomické variácie a odchýlky v objeme, tvare a uložení prsníkov. Asymetrie sú veľmi časté. Z týchto dôvodov vznikajú rôzne obmedzenia pre chirurga, preto je dôležité, aby ovládal viaceré metódy, keďže nie každá je vhodná pre všetky pacientky. Pokiaľ to anatómia a lokálny nález dovolia, môže pacientka spolurozhodovať pri výbere operačného prístupu. Finálne má prednosť predpokladaný pooperačný proestetický konečný výsledok pred umiestnením jazvy.

Aké metódy sa používajú pri vkladaní prsníkových implantátov? Môžete ich stručne predstaviť?

Zásadne poznáme 3 metódy techniky preparácie dutiny pre implantát. Prvou je tzv. subglandulárna úroveň preparácie tkanív, t. j. vytvorením miesta pre implantát pod prsnou žľazou. Druhou je tzv. submuskulárna preparácia tkanív, t.j. uloženie implantátu pod prsné svaly. Tu sa rozlišuje ešte tzv. subpektorálna úroveň. Pre zjednodušenie a v našich zemepisných šírkach hovoríme o uložení pod veľký pektorálny sval. Treba ale povedať, že implantát je svalom krytý iba z hornej časti, z dolnej časti už kryje implantát iba prsná žľaza resp. tukové tkanivo. Obe anatomické úrovne majú svoje výhody a nevýhody.

Vždy musíme mať na zreteli individuálnu anatómiu konkrétnej pacientky. Pokiaľ je pacientka veľmi štíhla s minimálnou podkožnou vrstvou ako je väčšina pacientok s málo vyvinutými prsiami, potom je subglandulárne uloženie implantátu nevhodné. V tomto prípade odporúčam uloženie implantátu pod svaly resp. čiastočné uloženie pod pektorálny sval. Všeobecne má viacero výhod. Znižuje viditeľnosť a hmatateľnosť a najmä riziko kapsulárnej kontraktúry, tzv. kontrahujúceho prejazvenia okolo implantátu. Navyše mamografická diagnostika má v tomto prípade lepšiu rozlíšiteľnosť a validitu. Jedinou výnimkou je tubulárna deformita prsníkov, kde je subglandulárne uloženie výhodnejšie. 

Poslednou, treťou metódou je zjednodušene povedané kombinácia vyššie uvedených metód, tzv. dual plane preparácia. Spája výhody oboch a je indikovaná v prípadoch naznačenej ptózy prsníkov (poklesu). Vďaka nej sa môže operatér vyhnúť niektorým komplikáciám ako je napr. „water - fall“ alebo „double - bubble“ kedy implantát netvorí s prsnou žľazou kompaktnú estetickú jednotku, ale dochádza k ich separácii.             

Líši sa operačný prístup resp. metódy podľa zvoleného typu a veľkosti implantátu?

Určite áno, každý prístup má svoje pozitíva i negatíva (viď tabuľka vyššie). Obmedzenia vzhľadom na tvar a veľkosť implantátu majú okrem prístupu z podprsníkovej ryhy všetky ďalšie prístupy. Avšak preparačné metódy pre umiestnenie implantátu nezávisia ani od typu ani od veľkosti implantátu (pri štandardných veľkostiach). 

Je možné použiť všetky zmienené operačné prístupy pri uložení implantátu pod žľazu i pod sval?

Zjednodušene povedané áno, i keď zložitejšie a za pomoci endoskopu. V praxi ale bežne a optimálne volíme axilárny prístup iba pre subpektorálne uloženie okrúhleho implantátu (hoci niektorí chirurgovia vo svete používajú i tzv. subfasciálny prístup aj pre anatomické implantáty). Oproti tomu cez rezy v oblasti dvorca a pod prsníkmi môžeme pod zrakovou kontrolou a bez ďalšieho rizika nežiaduceho poškodenia dôležitých anatomických štruktúr vkladať implantáty rôzneho tvaru a veľkostí do rôznych anatomicko-topografických úrovní, dokonca aj tzv. dual plane preparácii, ktorá je nevyhnutná pri ptotických-pokleslých prsníkoch.

Ako dlho trvá hojenie jaziev po augmentácii poprsia? Je to rôzne v závislosti na zvolenom operačnom reze?                                                            

Hojenie jaziev po augmentácii bez ohľadu na ich lokalitu sa nelíši od hojenia akejkoľvek jazvy po akejkoľvek inej operácii. Hojenie rany trvá cca 14 dní, jazva je ale zo začiatku zraniteľná. Po 3 týždňoch by mala byť už dostatočne pevná, ale hojenie pokračuje svojimi ďalšími fázami a končí svojou finálnou fázou, tzv. maturáciou jazvy - dozrievaním jazvy, ktoré trvá 9-12 mesiacov. 

Ako by sa mala žena správne starať o jazvy po augmentácii prsníkov?

Jazvy sú neoddeliteľnou súčasťou každej operácie, augmentáciu nevynímajúc. Ich (ne)viditeľnosť sa dá ale eliminovať na najnižšiu možnú úroveň. Predpokladom nenápadnej jazvy sú tieto faktory:

1. Perfektné rezy, šetrná preparácia tkanív a dokonalá sutura

2. Správna starostlivosť o rany podľa operatéra (odporúčania sa líšia - suchý taping, alebo antibiotická vazelína)

3. Správna pooperačná starostlivosť o prsníky formou dobrej pooperačnej podprsenky

4. Tlakové masáže (ak sú nutné)

5. Silikónové náplaste, gély, tyčinky apod. (zmysluplné sú prvé 3 mesiace)

Čím je vhodné mazať jazvy po zväčšení pŕs a ako často?

Pokiaľ je hojenie o.k., nič extra nie je nutné robiť, maximálne premazávať indiferentnou mastnou vazelínou alebo iným krémom ako je Lalugel alebo Bepanthen pri pocite suchosti (po vybratí stehov resp. odstránení tapingu po 2 týždňoch).

Od kedy, akým spôsobom a ako často je vhodné vykonávať tlakové masáže jaziev?

Ak má jazva tendenciu vystupovať nad úroveň kože, t. j. cca. 3-6 mesiacov od operácie keďže sa tvorí kolagén a nastáva proliferácia ciev. V tom prípade je nutné prevádzať aspoň 3x denne minimálne 15 min.

Ako dôležitá je správna pooperačná (kompresívna) podprsenka pre hojenie jaziev po operácii prsníkov?

Pooperačná kompresívna podprsenka udržuje tvar prsníka a vyvíja minimálny tlak, ktorý je prospešný na správne hojenie jaziev. Odporúčame nosiť 6-8 týždňov non stop, potom pri ťažkej fyzickej aktivite a športe. 

Je pri zväčšovaní pŕs najčastejšie volený rez v podprsníkovej ryhe, prečo? 

Asi áno. Je ideálny a všestranný voči rôznorodej anatómii a najšetrnejší voči okolitým tkanivám. Je univerzálny pre všetky typy implantátov a tvary prsníkov. Umožňuje od prvej do poslednej chvíle zrakovú kontrolu. Má veľa výhod, výnimku tvorí snáď iba výrazná ptóza-pokles prsníkov, kedy plánujeme už korekciu tzv. Pexiu, v tomto prípade by som volila určite periareolárny prístup.

Ako dlhé bývajú jazvy po augmentácii prsníkov?

Pri štandardných veľkostiach implantátov je dĺžka jazvy cca. 5 cm, v závislosti od ich veľkosti a konzistencie. Niektorí chirurgovia využívajú tzv. insertion sleeve (plastový rukáv na vkladanie) pri značke implantátov Motiva Ergonomix, ktoré sú poddajnejšie a tak sa dá skrátiť dĺžka jazvy.

Pri vložení implantátu rezom v podprsníkovej ryhe niekedy dôjde k tomu, že výsledná jazva nekopíruje prsnú ryhu, je príliš vysoko na spodnej časti prsníka, alebo pod podprsnou ryhou a jazvy sú tak viditeľné. Prečo k tomu dochádza? Je možné tomu predísť?

Nesprávne alebo nedostatočne zmerané parametre hrudníka, bázy a veľkosti prsníkov plus nesprávny výber veľkosti, tvaru a profilu implantátov, to všetko je spoluzodpovedné za nesprávne uloženie jazvy v novej prirodzenej podprsnej ryhe resp. jej dislokácie. Preto je nanajvýš dôležité správne vybrať veľkosť implantátov, na základe ktorých sa vymeria nová poloha podprsnej ryhy, ktorá jazvu ak nie „skryje“ tak ju aspoň kamufluje.

Je na mieste obávať sa straty citlivosti bradaviek pri metóde vloženia implantátu cez prsný dvorec? Pokiaľ k tomuto problému dôjde, ide o dočasnú alebo trvalú komplikáciu?

Dočasná zmena citlivosti v zmysle hypo - hyper senzitivity je reálna, ale po 2 mesiacoch zvyčajne ustúpi, t. j. pri správnom chirurgickom postupe sa nejedná o trvalú komplikáciu.

Za ako dlho jazvy vyblednú? Je možné pomôcť ich rýchlejšiemu zhojeniu a vyzretiu?

Je to individuálne, ale cca za 3 mesiace. Nemyslím si, že je nevyhnutné urýchľovať hojenie rany resp. jazvy, keďže niekoľkofázové hojenie rany končí práve poslednou fázou, ktorou je dozretie jazvy (interval 9-12 mesiacov). Zdravý organizmus zvláda tento proces bez problémov, ale sú pacienti, ktorých vnútorný mechanizmus reaguje prehnane. V tomto prípade je vhodné použiť silikónové preparáty a tlakové masáže ak sa objavia prvé príznaky. U pacientok, ktoré majú v anamnéze tendenciu ku tvorbe takýchto jaziev je vhodná liečba lekárskym silikónom a tlakové masáže už preventívne po zahojení rany, najskôr po 3. týždni.

Silikónové plátky alebo náplaste sú vyrobené na prekrytie všetkých druhov jaziev po operácií prsníkov. Tým, že jazvu prekryjeme silikónovým plátkom alebo náplasťou vytvoríme na jej liečbu a hojenie vhodné prostredie. Silikónový plátok zaisťuje správnu vlhkosť a dostatok kyslíku, vďaka čomu sa jazva lepšie adaptuje na zdravé tkanivo a jej výška a sfarbenie sa postupne upravuje. Znižujú sa nepríjemné komplikácie počas hojenia ako svrbenie, pálenie alebo stiahnutie kože. Trh disponuje širokým výberom rôznych tvarov a rozmerov. Pre jazvy pod prsníkmi sa odporúčajú plátky EpiDerm Mastopexy v tvare kotvy, ktoré prekrývajú jazvu pod prsníkom a plátok vedie až k bradavke. Pre jazvy v okolí bradavky sa odporúča silikónový krúžok EpiDerm Areola.   

K akým komplikáciám pri hojení najčastejšie dochádza a ako sa riešia? Ktoré sú patologické jazvy?

1. Atrofické jazvy – väčšinou sú tieto jazvy spadnuté a znížené oproti okolitej koži. Vznikajú pre nedostatok nového spojivového tkaniva, alebo pri zničení kolagénu pri zápalových stavoch. Nie je potrebná terapia.

2. Hypertrofické jazvy – vznikajú naopak vtedy, keď sa vytvára nadbytok spojivového tkaniva. Jazva je vypuknutá oproti okolitej koži. Je červená, na dotyk tvrdá a hrubá. Nerozširujú a nezväčšujú sa mimo miesta rany. V jazve možno cítiť svrbenie, pálenie, bolesť. Pre tento typ jaziev sú vhodné tlakové masáže alebo injekčná aplikácia steroidov. 

3. Keloidné jazvy – podobne ako u hypertrofických jazvách sú keloidné jazvy vypuknuté oproti okolitej koži, ale rozdiel medzi nimi je, že keloídne jazvy majú tendenciu sa rozrastať aj mimo pôvodnej rany.  Vyžadujú tlakové masáže a aplikáciu steroidov injekčne.

4. Kapsulárna kontraktúra – kontrahujúce prejazvenia okolo implantátu. Vyžadujú chirurgickú liečbu (kapsulotómiu alebo kapsulektómiu).    

Pravidlom je, že okolo každého implantátu sa vytvorí prejazvenie, tzv. jemná väzivová kapsula ako reakcia organizmu na cudzí materiál. Problém nastáva až vtedy, keď táto jemná väzivová jazva začína  tvrdnúť a vzniká kapsulárna kontraktúra. KK je tak jednou z mnohých pooperačných komplikácii augmentácie, ktorá sa klinicky prejavuje od zatvrdnutia prsníka cez bolestivý prsník až ku deformácií prsníkov a vo finálnom štádiu vyžaduje chirurgický zásah.

Aká je teória vzniku, t. j. čo je zodpovedné za vznik KK (kapsulárna kontraktúra)?

Molekulárna teória - premena tzv. špecializovaných  fibroblastov na myofibroblasty schopné kontrakcie 

Imunologická -  tzv. leukotrieny zodpovedné v spúšťaní procesu jazvenia a jeho následného pretrvania aj po skončení hojenia (bežne ich prítomnosť je v poriadku, keďže je nevyhnutná pri hojení rán)

Mikrobiologická  (konkomitántna bakteriálna kontaminácia, t. j. spoluzodpovedná bakteriálna infekcia, ktorá je vždy prítomná u  3 a 4 typu KK a ktorá vytvára chronický zápal)

Systémová - ochorenia spojivového tkaniva (t. j. vyšší výskyt u pacientok s týmto ochorením)

Lokálna - invazívne operačné techniky resp. nešetrné zaobchádzanie s tkanivom, väčšie pooperačné krvácanie resp. hematómy resp. absencia antibiotík peroperačné (event. steroidov)

4 stupne klasifikácia Kapsulárnej kontraktútry podľa Bakera:

Prvý stupeň: prsník má prirodzenú mäkkosť. Operovaný prsník nie je rozpoznateľný vzhľadom ani hmatom oproti neoperovanému prsníku.

Druhý stupeň: prsník je mierne stvrdnutý. Na dotyk tuhší, implantát je rozpoznateľný hmatom ale nie vzhľadom.

Tretí stupeň: prsník je viac stvrdnutý. Na dotyk viac tuhší, implantát je rozpoznateľný hmatom ajvzhľadom. V rôznych miestach deformovaný.

Štvrtý stupeň: silná deformácia prsníka. Na dotyk tvrdý. Prsník je bolestivý a vzhľadom veľmi deformovaný a neprirodzený.

Aký je štatistický výskyt a liečba kapsulárnej kontraktúry?

Štatistický výskyt KK je 1,3 - 30% zo všetkých augmentovaných pacientok. Z toho 92% sa objaví do prvých 12 mesiacov po operácii. Existuje tzv. kumulatívne riziko, t. j. čím neskôr sa objavia prvé príznaky, tým môže byť KK ťažšia.

Aká je terapia kapsulárnej kontraktúry?

Súčasná dostupná liečba je zásadne chirurgická: výmena resp. odstránenie implantátov a tzv. kapsulotómia (narezanie kapsuly) resp. kapsulektómia (odstránenie kapsuly)

Rizikami je krvácanie a pneumothorax - nahromadenie vzduchu v pohrudnicovej dutine, ktorý vedie ku kolapsu pľúc (ak je implantát uložený pod svalom).

Experimentálna liečba, ktorej nádejou sú antagonisti leukotrienov na zníženie zápalovej reakcie (avšak hrozí riziko hepatálneho zlyhania) a chemoterapia sú v štádiu výskumu.

Čo je to BIA-ALCL?

Vo všeobecnosti platí, že hladký implantát predisponuje vyššiemu riziku kapsulárnej kontraktúry. Berúc tento fakt do úvahy, chirurgovia volia texturovaný implantát. Avšak chirurg, ktorý si je vedomý novej možnej i keď vzácnej komplikácii, musí brať do úvahy fakt, že čím je implantát viac texturovaný - drsnejší, tým je riziko väčšie. Hovoríme o nepríjemnej komplikácii, ktorá popri kapsulárnej kontraktúre je najväčším strašiakom v súčasnosti a to je BIA-ALCL breast implant - associated anaplastic large cell lymphoma (uncommon T-cell, CD-30+/ALK lymphoma) t. j.  anaplastický veľkobunkový lymfóm asociovaný s prsnými implantátmi.

Etiológia (vznik) ochorenia je kombináciou texturovaných prsných implantátov, bakteriálnej kontaminácie a genetickej predispozície.

V prípade BIA ALCL je to teda práve naopak čo sa povrchu implantátu týka, tu je výhodnejší hladší povrch. Literatúra uvádza tzv. stupeň textúry implantátu a poznáme ich celkom 4.

1. Hladký povrch/nanotextúra (80-100 mm2)…minimálny stupeň

2. Mikrotextúra (100-200 mm2)….low - nízky

3. Makrotextúra (200-300 mm2)….intermediate - stredný

4. Makrotextúra Plus (viac ako 300 mm2)…high - vysoký

Výskumy dokazujú, že riziko malígneho lymfómu rastie so stupňom textúry. Najvyššia textúra (najdrsnejší povrch)

=  najvyššie riziko malígneho lymfómu. Preto je zaujímavé si ukázať, aké implantáty majú akú textúru povrchu. 

4 typy povrchov implantátov:

Štatistické údaje: Prvý prípad BIA-ALCL bol evidovaný v roku 1997. V roku 2017 bolo zdokumentovaných 400 prípadov, ku dnešnému dňu to bolo už 573 prípadov (z 35 mil. žien vo svete). Doteraz zomrelo 33 pacientok (boli to nerozpoznané a neliečené prípady). Všeobecná incidencia je 0,3% na 100.000 pacientok za rok, toto číslo môže byť ale podcenené.

Jediná dostupná informácia v slovenčine pochádza z pera onkológov, ktorí v rámci svojej odbornosti publikovali do ich časopisu tému malígnych lymfómov, citujem zo zdroja Stratégia liečby malígnych lymfómov: Princípy klasifikácie, diagnostiky a liečby malígnych lymfómov, multiautorské dielo onkológov, edícia Solen.              

“Osobitnú entitu predstavuje ALCL asociovaný s prsnými implantátmi (BIA-ALCL), zvyčajne ALK1, prejavuje sa ako lymfóm fibróznej kapsuly alebo seróm (potrebná je punkcia a cytologického vyšetrenie aspirátu), zriedka diseminuje, po vylúčení systémového postihnutia zobrazovacími vyšetreniami je postačujúce kompletné odstránenie implantátu a kapsuly. ,,Zriedkavý agresívny priebeh s disemináciou, väčšinou spojený s postihnutím prsného parenchýmu vyžaduje chemoterapiu a rádioterapiu.“                                                                                                             

Je nevyhnutné aby pacientka vedela aj o tejto, hoci vzácnej ale možnej komplikácii a sama sa slobodne rozhodla na základe všetkých dostupných informácii.