Clitoral Unhooding alebo Redukcia predkožky klitorisu

Clitoral unhooding nemá žiadne oficiálne pomenovanie v českej ani slovenskej odbornej literatúre. Doslovný ale nešťastný preklad by bol odstránenie kapucky klitorisu, medicínsky správnejší preklad je redukcia preputia – predkožky klitorisu. Plastika klitorisu resp. ženská obriezka je rovnako chybne hľadaný názov zákroku Clitoral Unhooding. Ak by to bolo na mne, doplnila by som tento terminus technicus o slovo Parciálny (čiastočný) clitoral unhooding, čo vystihuje oveľa lepšie podstatu tohto chirurgického zákroku.

Anatómia hornej časti ženského genitálu súvisiacej s clitoral unhooding

Preputium – predkožka klitorisu sa skladá z kožnej duplikatúry, ktorá má tvar kapucky, v ktorej je klitoris uložený a chránený. Koža predkožky býva často hypertrofovaná – zbytnelá nielen čo do plochy/rozsahu ale aj do hĺbky/hrúbky, keďže sú postihnuté aj hlbšie štruktúry v oblasti predkožky.

Účelom predkožky je chrániť klitoris od neželanej prílišnej stimulácie. Keby nebolo preputium prítomne, klitoris by bol vystavený neustálemu treniu oblečením. Vzhľadom k ochrannej funkcii a k vizuálnej podobnosti tohto tkaniva, je označované ako "kapucka." Anatómia predkožky je u každej ženy iná a je úplne bežné a logické, že sa líši nielen vo veľkosti, hrúbke ale najmä v tvare. Väčšina žien má viac alebo menej vyvinutý kožný prebytok v oblasti klitorisu ale niektoré dokonca až do takej miery, že im to prekáža v každodennom fungovaní. Pri kožnom nadbytku sa vytvárajú dvojité kožné riasy – krkvy, u niektorých žien dokonca mnohočetné na rôznych úrovniach – etázach po vonkajšej strane predkožky a malého lábia. (tzv. prepuciálne paraklitorálno – paralabiálne kožné duplikatúry).

V čom spočíva redukcia predkožky klitorisu

Redukcia predkožky klitorisu je v ideálnom prípade neoddeliteľnou súčasťou labioplastiky, keďže anatomicky nejde oddeliť predkožku od lábií, keďže po laterálnej (vonkajšej) strane tvoria jeden spoločný prechod, akési premostenie a tak vytvárajú jednu spoločnú estetickú jednotku.

Clitoral unhooding je teda chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa redukciu preputia –predkožky, tkaniva, ktoré obklopuje klitoris zhora a po stranách. Najťažšia a chirurgicky najzložitejšia časť v tejto vysoko individuálnej a zložitej anatómii je jej baza, tzv. prechod predkožky do hornej časti lábií v podobe tzv. prepuciálne paraklitorálno – paralabiálnych kožných duplikatúr, ktoré ak chirurg odignoruje, vytvorí katastrofálny obraz, ktorý v 3D priestore nespĺňa základne anatomické požiadavky a už vonkoncom všetky estetické atribúty.

Práve pre výnimočnosť a zložitosť anatómie sa clitoral unhooding nesmie ignorovať len preto, že chirurg nemá vedomosti, znalosti alebo technické zručnosti s touto veľmi špecifickou lokalitou. V tom prípade sa nemá vôbec púšťať do labioplastiky pokiaľ pacientkin lokálny nález vyžaduje clitoral unhooding! Veľa chirurgov ale podceňuje túto špecifickú lokalitu alebo preceňuje svoje schopnosti a finančný zisk a nie spokojnosť pacientky je pre nich na prvom mieste. Korigovať zle prevedenú operáciu je potom veľmi obtiažne až nemožné.

Ktorá pacientka je vhodná kandidátka na redukciu predkožky klitorisu

Priemerný vek pacientok, ktoré hľadajú tento typ operácie je medzi 20 a 40 rokom života, avšak ani mladšie ročníky nie sú výnimkou. Tu vidíme, že ženy majú problém často už v čase puberty. Do ambulancie lekárov ale s týmto problémom chodia aj staršie ročníky, ktoré majú deti už dávno odrastené. Aj na tomto je vidieť, že samotné tehotenstvo, resp. pôrod nie je hlavnou príčinou, či spúšťačom týchto zmien. Je nim puberta a hormonálne zmeny s ňou spojené.

Vhodnou pacientkou je každá žena, ktorá má pocit, že jej predkožka klitorisu znemožňuje normálne intímne a každodenné fungovanie. U niektorých žien sa vyvinie tzv. hypertrofia - zväčšenie preputia a následne vzniká kožný prebytok a previs, ktorý sa vyskytuje nielen v oblasti celej kapucky klitorisu, ale aj v oblasti pod klitorisom a navyše postupuje pozdĺžne popri malých lábiach po ich vonkajšej strane a ukotvuje sa v rôznych úrovniach ako tzv. paraklitorálna – paralabiálna riasa (riasa pozdĺžna s predkožkou a lábiom). Zväčšením predkožky a vnútorných lábií trpia spravidla ženy s genetickou predispozíciou a nedá sa s postupom ochorenia okrem operačnej redukcie nič iné robiť.

Čo spôsobuje hypertrofiu alebo zväčšenie predkožky klitorisu

Tento problém je v 95% prípadov spojený vždy s hypertrofiou – teda zväčšením vnútorných lábií, ktorého najčastejšia príčina je pravdepodobne vrodeného a hormonálneho pôvodu. Zväčšenie môže byť zjavné už od narodenia, ale najčastejšie sa prejaví plne v puberte. Navyše najčastejšia príčina zbytnelej a previsnutej predkožky klitorisu je okrem hormonálneho pôvodu (exogénne androgénne hormóny) chronická iritácia, ktorá tiež veľkou mierou prispieva ku zväčšeniu. V neposlednom rade svoje spravia aj hormonálne zmeny v priebehu tehotenstva a nedajú sa ignorovať ani zmeny vekom. Jak labiálna tak hypertrofia predkožky môže postihnúť jednu alebo častejšie obe strany, a často nie je k diagnostike potrebné viac ako detailný pohľad odborníka.

Pokiaľ je hypertrofia predkožky stredne ťažká až ťažká, často úplne prekryje klitoris a dokonca znemožní aj prístup k nemu. Vo veľa prípadoch bez redukcie v hlbších vrstvách predkožky dobrý estetický a funkčný výsledok nebude možný. V každom prípade redukcia predkožky okrem výborného estetického výsledku optimalizuje a zlepšuje prístup ku klitorisu čo má v konečnom dôsledku lepšie subjektívne prežívanie ženskej sexuality. Samozrejme za predpokladu, že sa tejto delikátnej operácie zhostí veľmi skúsený plastický chirurg.

Najväčšie problémy, ktoré rieši redukcia predkožky klitorisu

Redundantná – prebytočná koža v oblasti klitorisu a pod ním spôsobuje problémy nielen v bežnom dennom živote (nepohodlnosť a trenie pri chôdzi, v tesnom oblečení, spodnom prádle), ale aj pri iných aktivitách, ako je šport (beh, bicykel, atď.) a saunovanie. Nezanedbateľné je aj zvýšené riziko infekcie, podobne ako u mužov, ktorí podstupujú obriezku nielen z estetických ale aj hygienických dôvodov.

Konkrétne v prípade veľkého kožného prebytku, môže pri zlej hygiene nahromadená smegma spôsobovať svrbenie, zapareniny až druhotné infekcie a následne pseudofimózy, a práve operácia – redukcia predkožky môže pomôcť v prevencii za predpokladu správnej hygieny.

Rovnako dôležitý je aj sexuálny aspekt, keďže pri veľkom nahromadení kožnej duplikatúry je klitoris zanorený (doslova skrytý) a veľmi ťažko dostupný pre stimuláciu, čo zabraňuje žene dosiahnuť vzrušenie a následne orgazmus. To v intímnej oblasti vedie k úzkosti, k frustrácii a nakoniec nespokojnosti s prežívaním rozkoše a v neposlednom rade s vonkajším vzhľadom prirodzenia/vonkajšieho genitálu. Preto táto operácia pomôže k zlepšeniu dosiahnutia resp. prežívania orgazmov. Mnoho žien po tejto operácií tvrdí, že ich sexuálny život sa zlepšil spolu s ich všeobecným sebavedomím.

Problém je teda vtedy, keď prebytočné mäkké tkanivo môže skryť alebo až prekryť hlavu klitorisu. Klitoris obsahuje mnoho nervových zakončení a je veľmi dôležitý pri preciťovaní klitorálneho orgazmu, či už pri pohlavnom styku, alebo pri masturbácii, pričom sa klitoris viac prekrví a zväčší a pokiaľ je koža kapucky príliš nadmerná, môže inhibovať schopnosť precítiť sexuálne vzrušenie a dosiahnuť orgazmus.

Výsledok redukcie predkožky klitorisu

Výsledkom operácie je nielen rejuvenizácia vonkajšieho genitálu, ale najmä lepšia prístupnosť ku klitorisu (jeho čiastočné ale nie jeho úplné obnaženie) a tak výraznejšia vzrušivá schopnosť a tým zlepšenie sexuálnej spokojnosti ženy.

Veľa pacientok má anatomicky v polohe ležmo úplne voľný prístup ku klitorisu, t.j. klitoris je úplne obnažený, niekedy až príliš, keďže kapucka je nepomerne zväčšená a roztiahnutá, naopak v stoji je prekrytý. Aj u týchto pacientok je optimálna čiastočná redukcia predkožky.

Redukcia predkožky je frekventovaný výkon a za ideálnych podmienok simultánne sprevádzaný spolu so zmenšením vnútorných lábií – labioplastikou, keďže sa jedná o jednu morfologicko – funkčnú jednotku, ktorú nie je dobré separovať. A to nielen z pohľadu anatomického, ale najmä estetického.

Redukcia predkožky klitorisu a labioplastika

Pokiaľ má pacientka práve problém s kožno – podkožným prebytkom v oblasti klitorisu a pod ním, je ideálne toto riešiť spolu s labioplastikou, keďže chirurg si sám volí rezy presne podľa anatomickej konštitúcie tej ktorej pacientky prísne individuálne. Samozrejme, že je možná vždy redukcia predkožky klitorisu a pozdĺžnych kožných duplikatúr aj po už prevedenej labioplastike, ak táto bola vykonaná v minulosti, ale je nutné poznamenať, že výsledný efekt nikdy nebude ideálny, ako keď sa na to prihliada už pri prvej operácii. Labioplastika s redukciou klitorálnej kapucne je bezpečný operačný výkon, ktorý môže pomôcť pacientkam dosiahnuť oveľa lepšiu úroveň komfortu, krajší esteticky vzhľad celého vonkajšieho genitálu a v neposlednom rade natrvalo zvýšiť sebavedomie pacientky.

Ale len v rukách skúseného plastického chirurga, ktorý sa na tento zákrok špecializuje. Nie v rukách gynekológa, a už vonkoncom nie urológa.

Operačný postup redukcie preputia (predkožky) klitorisu

Operácia je v rukách veľmi skúseného a na túto oblasť špecializujúceho sa plastického chirurga pomerne nekomplikovaný zákrok a je zvyčajne vykonaná v miestnom znecitlivení. Počas zákroku sa redukuje prebytočná previsnutá koža predkožky tak, aby klitoris zostal lepšie dostupný, ale nie úplne odhalený, pokiaľ tak už nebol pred operáciou. Navyše sa musí striktne dodržať anatómia tej ktorej pacientky, keďže sú veľké anatomické rozdiely. Súbežne sa odstraňujú aj hypertrofované pozdĺžne paraklitorálno – paralabiálne riasy, aby prechod medzi predkožkou a vnútornými lábiami po ich bočných stranách bol plynulý, bez schodkov a bez extra kožných duplikatúr. Počas operácie zostáva samotný klitoris intaktný, a pokiaľ sa operuje v správnej vrstve, nedochádza ani k poškodeniu senzitívnej inervácie. Vzhľadom k tomu, že nervový zväzok v oblasti klitorálneho povrazca nie je narušený, pacientky nezistili žiadne zníženie citlivosti alebo schopnosti dosiahnuť vzrušenie, ba práve naopak, výsledky dostupnej štúdie zahŕňajú priemernú spokojnosť pacientok hodnotením 9,2 z 10, u 95% pacientok sa zvýšil komfort, 93 % pacientok zaznamenalo zlepšenie sebavedomia, a 71 % zažíva zlepšenie sexuálneho života. Keďže sa operuje aj v hlbších vrstvách, procedúra si vyžaduje extrémnu opatrnosť a logicky trvá oveľa dlhšie ako samotná labioplastika. Ak má byť výsledok optimálny a esteticky pekný, je žiaduce vykonávať tento zákrok spolu s labioplastikou. V 99% pacientok sa vykonáva v lokálnej anestézii a ambulantne. Priemerný čas kombinovanej operácie sú 3 hodiny vrátane predoperačnej prípravy. U ťažkých anatomických variácii i dlhšie.

Potenciálne riziká a komplikácie redukcie preputia (predkožky) klitorisu

Ako každý chirurgický zákrok, nesie aj tato operácia so sebou určitý stupeň rizika. Hoci niektoré komplikácie akými sú krvácanie, hematóm a opuch sú vždy v určitej miere prítomné. Ďalšou komplikáciou je tzv. dehiscencia – rozostup rany, ktorá sa môže zahojiť spontánne alebo bude neskôr vyžadovať malú chirurgickú intervenciu. Môže ísť aj ruka v ruke s ďalšou, hoci menej častou komplikáciou akou je infekcia, ktorá je zvládnuteľná medikamentózne a samotný estetický výsledok neovplyvní. Poranenie nervov nehrozí pokiaľ sa nejde do väčšej hĺbky ako je nutné. Hojenie rán jazvami je veľmi individuálne, ale všeobecne sú jazvy v tejto lokalite veľmi nenápadné. Zmeny citlivosti v oboch smeroch (hypo-/hyper-sensitivita) sa upravia spontánne do 8 týždňov. Každopádne minimálna stranová asymetria je prípustná. Rezy predkožky na prechode do rezov v oblasti lábia sa stretávajú v jednom bode, v tzv. Locus minoris resistantiae, čo laicky znamená zraniteľné – chúlostivé miesto, kde môže hojením niekedy vzniknúť drobná nedokonalosť, ktorá vo výnimočných prípadoch môže vyžadovať minimálnu korekciu.

Pooperačná starostlivosť po redukcii predkožky klitorisu

Pacientky môžu očakávať mierne krvácanie, opuchy a nepohodlie bezprostredne po operácii a niekoľko dní po nej. Lokálnym chladením a úplným fyzickým šetrením najmä v prvých dňoch po operácii, majú tieto tendenciu sa rýchlo upraviť, doporučuje sa cca 3 – 7 prísny dňový kľudový režim, najmä ak je tento výkon sprevádzaný labioplastikou. Pravidelná sprcha, lokálna dezinfekcia a antibiotická masť so sterilným krytím prvé 2 týždne sú postačujúce. Nie sú nutné žiadne sedacie kúpele. Po 2 týždňoch sú rany zahojene, ale naďalej sú krehké, t. j. ďalší týždeň potrebujú aby získali na pevnosti. Preto aj vstrebateľné stehy ostávajú na mieste počas tohto obdobia. Príznak svrbenia pokiaľ nie je sprevádzaný vaginálnym výtokom je normálnym sprievodným znakom hojenia rán. Ťažká fyzická námaha a šport sa nedoporučujú cca 6 – 8 týždňov, pohlavnému styku je potrebné sa vyhýbať asi 5 týždňov. Sauna a solárium nie sú dovolené minimálne prvé 3 mesiace. Stehy sa vyberať nemusia, keďže sa jedná zásadne o vstrebateľný materiál. Prísne individuálne a detailne odporúčanie sprostredkuje operatér.

                                      Redukcia predkožky klitorisu - pacientka pred a po zákroku

Záver

Apelujem na pacientky, aby si zodpovedne vyberali svojho operatéra. Nie vždy je možná korektúra a už nikdy rekonštrukcia, pokiaľ sa zoberie príliš veľa tkaniva. Videla som dosť nepodarených až katastrofálnych výsledkov vo svojej ordinácii a tým ženám, ktorým už nebolo pomoci, ostanú po celý život iba oči pre plač.

Buďte preto dôsledné vo výbere, nechajte si ukázať pred/po fotografie skutočných pacientok, čítajte ich skúsenosti a preberte s chirurgom všetky možnosti, každý jeden detail, každý jeden krok. Cena operácie nech nie je Vašim hlavným kritériom.